Após o preenchimento do formulário, caso não seja disponibilizado o download do contrato preenchido em alguns segundos, baixe-o após redirecionamento e envie-o para o e-mail: atendimento@assunivasf.com.br

FICHA DE FILIAÇÃO

Eu, _______________________________________ , solicito minha inscrição no quadro de sócio da ASSUNIVASF, comprometendo-me a exibir à secretaria da Associação a documentação necessária para tal fim.

DADOS CADASTRAIS

SERVIDOR: ☐ Ativo ☐ Aposentado ☐ Pensionista ☐ Outros
Nome Completo:
Cargo:
Classe:
Nível:
Escolaridade:
Formação:
Matrícula SIAPE:
Lotação:
Data de Nascimento:
Sexo:
Estado Civil:
Naturalidade:
CPF:
RG:
Órgão Expedidor:
Data de Expedição:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
Telefone Residencial:
Telefone Celular:
Telefone Institucional:
E-mail:
Autorizo a adição da taxa da mensalidade social em favor da ASSUNIVASF, na forma do art.11 do estatuto.
Declaro conhecer e aceitar as normas estatutárias da Associação dos servidores da Fundação Universidade Federal do Vale do São Francisco - ASSUNIVASF como associação de representante de servidores, em juízo ou fora dele.
Assinatura do associado:
Aprovação
Proponente:
Sócio indicador:
Presidente
Petrolina, ___/___/2022.
Dependente:
Data de Nascimento:

TERMO DE ADESÃO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO

1. CLÁUSULA PRIMEIRA

A partir da data da assinatura fica o servidor contratante ciente que o aceite em participação nos planos de saúdes oferecidos pela entidade, bem como o de seus dependentes, ficará obrigado a repassar a esta associação mensalmente até o dia 08 (oito) de cada mês correspondente, o valor referente a Taxa ASSUNIVASF e tarifa do Plano de Saúde e Odontológico contratado, sob pena de negativação do nome do servidor contratante e cobrança extrajudicial e/ou via judicial.

2. CLÁUSULA SEGUNDA

Os serviços serão prestados sob inteira responsabilidade da prestadora de serviços contratada

3. CLÁUSULA TERCEIRA

O contratante autoriza, neste ato, a ASSUNIVASF a proceder com o requerimento de suspensão e/ou o cancelamento da prestação dos serviços do plano de saúde contratado perante a administradora nos casos de inadimplência e/ou desligamento do servidor contratante

4. CLÁUSULA QUARTA

Em casos de inadimplência por mais de 30 (trinta) dias seguidos, será a dívida atualizada com juros de mora diária e multa

5. CLÁUSULA QUINTA

Em todos os casos de inadimplência, serão devidos honorários advocatícios na importância de 20% sobre o valor total da dívida atualizada.

6. CLÁUSULA SEXTA

É vedada qualquer alteração referente ao plano de saúde se o associado estiver em débito com a associação.

6. CLÁUSULA SÉTIMA

A associação não se responsabiliza pelos serviços prestados pelas entidades conveniadas.

6. CLÁUSULA SÉTIMA

Em casos de redistribuição, desligamento, exoneração, e perca de vínculo com a UNIVASF e Ebserh/HU, não ocorrerá o desvinculo referente à associação. É necessário a solicitação de desfiliação perante
á Assunivasf.

Petrolina, __ de ____ de ______.

BRUNO CEZAR SILVA

Presidente da ASSUNIVASF

…………………………………………………………………….. Representante

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